Несуицидальное самоповреждающее поведение у подростков

Введение

Самоповреждающее поведение (поведение ау­тоагрессивного характера) в настоящее вре­мя широко распространено среди подростков различных групп риска. Исследователями отмечается увеличение числа самоповреждений в последние годы, что зачастую вызывает необратимые последствия, которые негативно влияют и психологическое благополучие и на физическое здоровье подростков. Следует отметить, что масштабных исследований самоповреждений как в нашей стране, так и за рубежом очень мало, несмотря на то что, по данным Hawton et al. [1], в настоящее время средний процент подростков, прибегавших к самоповреждению, составляет 10 - 13 % и имеет тенденцию к увеличению.

Несуицидальное самоповреждающее поведение (НССП) у подростков в настоящее время — распростра­ненная проблема как в Российской Федерации, так и во всем мире [2][3][4][5][6][7] и др.]. Группой исследователей Оксфорд­ского университета на основании национальных данных о суицидах, данных пяти больниц о самоповреждениях и данных широкомасштабных опросов в школах про­едена оценка относительной частоты самоповреждений английских подростков 12 - 17 лет [6].

Полученные результаты были представлены в виде модели айсберга:

• «Верхушка» — летальные самоповреждения (суи­циды), явное, но не распространенное явление.
• «Тело айсберга» — самоповреждения, которые приводят к обращению в клинические службы, явная и достаточно распространенная проблема.
• «Подводная часть айсберга» — самоповреждения в обществе, в высокой мере скрыты.

Исследователями доказано, что на каждого подростка с суицидом приходится около 370 подростков, попавших в больницу из-за самоповреждений, и 3900 подростков, которые сообщили о самоповреждениях. Уровень скры­тых (несуицидальных) самоповреждений в сообществе находился на одном уровне среди подростков 12-14 и 15-17 лет [6].

Согласно данным в российской выборке (N=643), от 10 до 14 % старших школьников и студентов указали на один случай самопорезов, а 3 % отмечали высокую часто­ту самопорезов, причём у девушек чаще самоповрежде­ния регистрировались, а у юношей они были более тяже­лыми [3].

Chris Nicholson, ссылаясь на данные врачей общей практики Великобритании, указывает, что за период с 2014 по 2017 гг. частота самоповреждений у девочек 13­16 лет возросла на 68 %. Среди девочек в три раза чаще встречались самоповреждения, чем среди мальчиков. Также отмечен более высокий риск суицидов среди тех, кто наносил самоповреждения, они в 50 раз чаще пыта­лись покончить с собой [9].

Канадскими исследователями также показана наи­большая склонность к несуицидальным самоповреждениям у девочек-подростков с симптомами депрессии, диагнозом СДВГ (синдром дефицита внимания и гипе­рактивности) и расстройствами настроения. При этом отмечается, что подростки, обратившиеся за помощью в кризисной ситуации, меньше склонны к несуицидаль­ным самоповреждениям [10].

Peter Taylor показал, что для 63 - 78 % лиц, совершив­ших несуицидальные самоповреждения, они выступали краткосрочной стратегией облегчения эмоционального дистресса, при этом данный способ решения проблем оказывает недолгую помощь, а в долговременной пер­спективе приводит лишь ухудшению положения [11].

Усугубляют ситуацию расстройства настроения и поведенческие расстройства. Канадские ученые утверж­дают, что депрессией детей и подростков осложняется процесс совладения со сложными ситуациями, оказы­вая значительное влияние на способности регулировать эмоции, что ведет к тому, что дети и подростки фокуси­руются исключительно на негативных аспектах жизни. Исследователями выявлено, что депрессии, расстройства настроения, СДВГ и расстройство социального поведе­ния выступают предикторами несуицидальных самопо- вреждений [3].

Самоповреждающее поведение явно причиняет вред организму и жизнедеятельности подростка в целом. Дан­ный феномен может быть симптомом некоторых психи­атрических заболеваний, а может носить самостоятель­ный характер. В связи с этим крайне важно понять и разграничить условия проявления самоповреждающего поведения.

В настоящее время НССП является критической про­блемой охраны психического здоровья среди подростков. Однако получение точных данных по различным возрас­там и выборкам затруднено в силу недостатка оценок проявления НССП в широкомасштабных исследованиях среди населения. Данные по распространенности НССП на территории Российской Федерации и вовсе, по всей видимости, отсутствуют, так как большая часть научных работ ссылается только на показатели, выявленные зару­бежными исследователями.

Сделать какие-либо выводы о масштабах распростра­нения НССП в России можно только на основании ча­стых сообщений о столкновении с подобными случаями со стороны практикующих специалистов, особенно ори­ентированных на работу с подростковыми и молодежны­ми возрастными группами.

Выявление точных показателей по НССП также за­труднено и недостатком согласованности в концептуа­лизации этого феномена. Существует ряд ключевых во­просов, важных для правильного понимания и лечения НССП, на которые стоит обратить внимание. Первым из этих вопросов являются соотношения между НССП и суицидальным поведением. НССП как разновидность аутоагрессивного поведения часто может быть ошибоч­но принято за попытку суицида, например, из-за поре­зов на запястьях. Как для практикующих специалистов, так и для исследователей важно понимать, как различать НССП и попытки суицида во избежание неправильной диагностики и подбора лечения, которое в последнем случае может включать меры по принудительной госпи­тализации.

Кроме того, подобное разграничение важно для ис­следователей при определении распространения, эпиде­миологии и биопсихосоциальных коррелятов для ука­занных феноменов. Несмотря на значительные успехи в понимании разрыва и различий между НССП и суици­дальным поведением, соотношения между этими фено­менами являются комплексными и требуют дальнейшего изучения.

Вторым ключевым вопросом являются соотношения между НССП и психическими расстройствами. Ранние исследования сообщали о самоповреждениях как о сим­птоме, встречающемся у людей с серьезными психически­ми расстройствами, требующими стационарной психиа­трической помощи. В четвертой редакциях Руководства по диагностике и статистике психических расстройств (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders или DSM-IV), принятого Американской Психиатрической Ассоциацией (American Psychiatric Association или APA), феномен НССП упоминается лишь однажды как сим­птом пограничного расстройства личности (Borderline Personality Disorder или BPD) [12].

Однако последние исследования показали, что НССП может встречаться при различных диагнозах, а также и у людей, совсем не соответствующих критериям какого- либо психиатрического диагноза. Кроме того, следует учитывать различные формы проявления НССП и зна­чительные различия в психологических характеристиках людей c его проявлениями. Это вызывало вопросы о пра­вомерности определения НССП в качестве симптома по­граничного расстройства личности, когда оно также мо­жет быть выявлено без диагностики этого расстройства.

В связи с вышеизложенным ряд исследователей со­общал о необходимости признания НССП в качестве от­дельного диагноза, и в ходе разработки пятой редакции DSM подобные формальные предложения поступили сразу от двух рабочих групп — Детских и подростковых расстройств и Расстройств настроения. В результате в опубликованном в мае 2013 г. руководстве DSM-V не­суицидальные самоповреждения были выделены в каче­стве отдельной категории в разделе Conditions for Further Study (Положения для будущих исследований).

Недостаток согласованности в терминологии приво­дит к осложнениям при сравнении показателей в различ­ных исследованиях и определении наилучшей интерпре­тации для этих показателей. Другой проблемой является тот факт, что не во всех исследованиях приведено рабо­чее определение рассматриваемого поведения, что за­трудняет точное понимание другими исследователями, к каким конкретно актам относятся полученные показате­ли. Наконец, рабочее определение не всегда в ясном виде доносится до участников исследования, и респондентам сложно распознать, что именно исследователи оценива­ют. Это может искажать оценку распространенности и другие результаты ввиду того, что исследователи и ре­спонденты имеют разное представление об измеряемом явлении. Однако, несмотря на эти таксономические и ме­тодологические проблемы, были предприняты серьезные усилия для измерения показателей по НССП.

Большинство исследований использует показатели lifetime prevalence (LTP — распространенность в течении жизни, число индивидов, которые в определенный мо­мент своей жизни до периода оценки имели опыт про­явления поведения, в сравнении с общим числом инди­видов в выборке).

Исторически считалось, что самоповреждаюее по­ведение — достаточно редкий феномен, который про­является у небольшой части населения с различными психическими заболеваниями. После того как НССП привлекло внимание клиницистов, исследователей и ме­диа, показатели выявили, что оба этих предположения были неверны. Также, многие исследователи предпола­гают рост показателей НССП, что подтверждается пока­зателями среди более молодых групп населения. Однако следует отметить некоторые факты, которые затрудняют оценку роста показателей. Так, показатели, получаемые в клинических условиях, могут не включать акты, когда ин­дивиды не обращаются за профессиональной помощью; также риск стигматизации может препятствовать уча­стию некоторых индивидов в исследованиях. Кроме того, не существует некоторых базовых показателей, с которы­ми можно сравнивать последние полученные показатели, так как лишь немногие исследования описывали показа­тели в 90-х гг. и ранее. Также, некоторая часть данных, говорящих о повышении показателей НССП может быть связана с расширением понимания феномена в эмпири­ческих исследованиях.

В начале 80-х гг. сообщалось о показателях распро­страненности НССП среди около 400 индивидов из 100 000 [13]; уже в конце 80-х гг. показатели выросли пример­но до 750 из 100 000 индивидов [14]. В своей работе, пред­ложившей формальную классификацию НССП, Favazza сообщал о том, что более 1 % населения имеет проявле­ния НССП. Появление его работы привело к повышению интереса к феномену и исследованиям показателей по НССП среди различных возрастных групп.

Несмотря на то что НССП не является распростра­ненным феноменом среди детей относительно других возрастных групп, исследования показали, что проявле­ния НССП могут начинаться в среднем детстве, и, воз­можно, в возрасте от 4 лет в отдельных случаях [15]. В исследованиях НССП среди студентов примерно 5 % из представленной выборки сообщили о том, что они нача­ли самоповреждаться в возрасте менее 10 лет [16]. Есть также и другие исследования, в которых подростки и молодые взрослые сообщали о том, что начинали самоповреждаться в период от среднего до позднего детства [17].

Исследования, обращенные к проявлениям НССП в детском возрасте, скудны, основаны на ретроспективных сообщениях со стороны взрослых и подростков, таким образом, эта тема остается перспективной для будущей работы в данном направлении.

Большинство самоповреждающихся индивидов начи­нают проявлять такое поведение в период от раннего до среднего подросткового возраста, средний возраст нача­ла проявлений НССП варьируется от 12 до 16 лет [18][19]. Данные о преобладании НССП среди молодежи привели к увеличению усилий, направленных на понимание распространенности в этой возрастной группе. Показатели проявлений НССП среди молодежи обычно варьируются примерно от 10 до 1 5% от общей выборки [19][20], не­которые исследования показывают даже большую рас­пространенность. Так, например, в одном из последних исследований среди подростков почти 47 % опрошенных сообщили о самоповреждении хотя бы раз за последний год [21], хотя если учитывать только наиболее серьезные формы НССП, показатели становятся более близки к оценкам из других исследований.

Начиная с первого эпизода самоповреждения возни­кает повышенный риск повторного проявления НССП. Хотя до конца непонятно, почему НССП имеет тенден­цию проявляться именно в период от раннего до средне­го подросткового возраста, есть некоторые доказатель­ства, которые позволяют предположить ряд факторов, усиливающих риск НССП в этом возрасте, включая пе­риод полового созревания (чаще всего поздний или за­вершенный), депрессия, злоупотребление алкоголем и проявление сексуальной активности [22].

В дополнение к общим выборкам среди молодых лю­дей также важно упомянуть о показателях по НССП в выборках среди подростков, которым оказывается кли­ническая и стационарная помощь. Показатели в таких выборках значительно выше по сравнению с общими, они варьируются от 40 до 61 % [23][24]. Наиболее простое объ­яснение более высоких показателей заключается в том, что индивиды, представленные в этих выборках, гораздо чаще имеют психиатрические осложнения, а также в том, что серьезные проявления НССП могут, в свою очередь, привести к госпитализации. Другой аспект заключается во влиянии межличностных переменных: возможности так называемого «поведенческого заражения» (behavioral contagion) несуицидальными самоповреждениями в кли­нических условиях. Существуют задокументированные подтверждения того, что присутствие одного молодого человека с проявлением НССП в стационарных условиях повышает риск возникновения подобных проявлений у других [21][25][26][27].

Несмотря на то что НССП часто начинает проявлять­ся в подростковом возрасте, оно также может хорошо сохраняться в ранней взрослости, в то же время, НССП может впервые проявляться у индивидов, принадлежа­щих к числу молодых взрослых. Одно из последних ис­следований НССП среди студентов высших учебных заведений выявило, что среди тех, кто сообщает о про­явлении НССП, приблизительно 40 % сообщили о начале этих проявлений в их поздних подростковых годах или периоде ранней взрослости [16]. Таким образом, молодые взрослые представляют собой еще одну возрастную груп­пу, важную для рассмотрения, некоторые исследователи даже предполагают, что они представляют собой группу с наивысшей степенью риска проявлений НССП [28][29].

Одно из первых исследований, направленных на из­учение молодых взрослых, показало, что в выборке из студентов 12 %, по меньшей мере, один раз имели про­явления НССП [30]. C тех пор средние показатели рас­пространенности НССП среди молодых взрослых со­средоточены около 17 %, с показателями из различных исследований, варьирующимися от 5 до 35 % [16][30][31].

Стоит отметить, что исследования показателей по НССП среди молодых взрослых зачастую ограничены небольшими выборками и/или случайными выборками, в которых привлеченные к исследованию люди выбира­ются по принципу их доступности для исследователя. В крупных, рандомизированных исследованиях НССП среди студентов американских высших учебных заведе­ний Whitlock и его коллеги выявили, что 17 % молодых взрослых имели проявления НССП, по меньшей мере, один раз [16].

Из них приблизительно 75 % сообщили о повторяю­щихся эпизодах НССП и около 38,6 % отметили, что они впервые самоповреждали себя в позднем подростковом возрасте или возрасте ранней взрослости, что предпо­лагает важность изучения НССП в период от ранней до средней взрослости. НССП широко распространено среди молодых взрослых и поддерживают точку зрения, согласно которой показатели по НССП могут расти; од­нако, как было отмечено ранее, существует недостаток в данных по более ранним поколениям, с которыми можно было бы производить сравнения. Тем не менее, НССП представляет серьезную проблему охраны психического здоровья для этой возрастной группы.

НССП зачастую может сохраняться многие годы, и в некоторых случаях также переходить в период взросло­сти. Несмотря на это, показатели по НССП в выборках из взрослых сообщают о не столь большой распространен­ности в сравнении с остальными возрастными группами (т.е. молодежью и молодыми взрослыми). Результаты ис­следований, связанные с этой возрастной группой, пред­полагают, что примерно 4 % из возрастной группы взрос­лых самоповреждаются [32][33].

Подобно показателям по подросткам, показатели НССП в клинических выборках взрослых выше, чем в выборках из общей популяции. Таким образом, если об­щие выборки сообщают о показателе в 4 %, показатели для взрослых, находящихся в условиях стационарного лечения, варьируются от 4 до 21 % [32]. К сожалению, показатели по НССП среди взрослых и пожилых взрос­лых (например, лиц в возрасте старше 60) не так хоро­шо изучены, или исследования изучали НССП вместе с другими формами аутоагрессивного поведения (напри­мер, передозировками и попытками суицида), что делает сложным точную оценку показателей. Однако определен­но можно сказать, что показатели по НССП среди более старших взрослых выглядят значительно меньшими по сравнению с показателями среди популяции молодежи и молодых взрослых.

В ранних исследованиях предполагалось, что НССП проявляется преимущественно у представительниц жен­ского пола, — превалирующая на тот момент точка зре­ния, поддержанная сообщениями из различных исследо­ваний среди популяции молодежи и взрослых [23][34][35].

Более поздние исследования показали, что показатели по мужскому и женскому полу могут отличаться в значи­тельно меньшей степени, чем ранее предполагалось, так как ряд работ совсем не показывает значимых различий по полу в оценках показателей по проявлениям НССП в течение жизни [32][33][36][37]. Возможно, что половые различия имеют значения лишь в тех случаях, когда речь заходит о частоте проявлений поведения. В последних исследованиях, изучающих НССП, не было выявлено значимых различий по половому признаку в истории проявлений поведения в течении жизни; однако, когда речь заходит о том, как часто поведение проявляется, у представительниц женского пола наблюдается большая частота проявлений НССП [16].

В соответствии с данными, показывающими, что НССП может различаться по частоте проявлений у раз­личных полов, показатели также говорят о различиях в использовании различных методов самоповреждения.

Например, есть некоторые доказательства, позволяю­щие предположить, что подростки и молодые взрослые женского пола чаще используют нанесение порезов, чем представители мужского пола [16][29], также представи­тельницы женского пола из числа молодых взрослых мо­гут быть более склонны к повреждению кожи как разно­видности НССП, чем представители мужского пола [16].

В отношении представителей мужского пола суще­ствуют также доказательства, позволяющие предпо­ложить, что они чаще наносят себе повреждения через сильные удары кулаком по различным объектам. Также обнаруживаются схожие характеристики, показываю­щие, что представители мужского пола используют самоизбиение в качестве метода самоповреждения чаще, чем представительницы женского пола [16].

Различия по половому признаку также могут иметь место относительно частей тела, которым наносятся по­вреждения. Среди молодых взрослых, представители мужского пола чаще повреждают свои руки, чем предста­вительницы женского пола; тогда как последние повреж­дают запястья и бедра чаще чем представители мужского пола [16]. Будущие исследования должны выявить как варьируются различные особенности НССП (такие как метод самоповреждения, выбор места и степень повреж­дения) и частота его проявлений в зависимости от пола.

Исследование проявлений НССП в различных этни­ческих группах представляет собой важную, но неиссле­дованную область. Так, например, существуют некоторые доказательства, которые позволяют предположить, что в Соединенных Штатах Америки мысли и акты, связанные с несуицидальными и суицидальными самоповреждениями, больше распространены среди представителей молодежи из числа коренных народов Америки и испа­ноязычных жителей по сравнению с белыми и черными подростками [38]. В Великобритании показатели по самоповреждениям, которые включают несуицидальные самоповреждения, но не ограничиваются ими, наиболее высоки для южноазиатских женщин [39][40].

Другие исследования, относящиеся исключительно к НССП, весьма неоднозначны. Результаты этих исследо­ваний показывают, что НССП чаще проявляется среди белых людей [30][41][42][43], тогда как другие исследования предполагают, что показатели схожи в сравнении с раз­личными группами меньшинств [16]. Несмотря на то что НССП часто проявляется независимо от пограничного расстройства личности, также частыми являются случаи, когда НССП и пограничное расстройство личности про­являются вместе. Сильная взаимосвязь между погранич­ным расстройством личности и НССП сохраняется, даже если не учитывать самоповреждение или суицидальное поведение в качестве измерений пограничного расстрой­ства личности [33][44].

Одна из причин совместного проявления заключается в том, что пограничное расстройство личности и НССП связаны с негативными эмоциями, которые трудно кон­тролировать. Последние исследования предполагают, что эмоциональная дисрегуляция это ключевая особенность, как пограничного расстройства личности, так и НССП [45][46].

Литературные обзоры показывают, что НССП может проявляться совместно с каким-либо (или несколькими) психиатрическими расстройствами. Они включают боль­шое депрессивное расстройство, основные тревожные расстройства, такие как посттравматическое стрессовое расстройство, связанные с употреблением алкоголя или веществ расстройства, и расстройства пищевого поведе­ния [37][43][46][47][48].

Последние исследования абсолютно опровергают точку зрения, согласно которой НССП является не более, чем признаком пограничного расстройства личности. Конкретнее, исследователи рассмотрели особенности NSSI (такие как метод, контекст и причины), используя анализ латентных классов для того, чтобы определить, существуют ли различные клинически значимые под­группы индивидов, которые имеют проявления НССП [47][49]. Результаты этих исследований говорят о том, что НССП не указывает на конкретный диагноз и выходят за пределы подобного понимания, чтобы выявить важные группы индивидов, которые самоповреждаюся.

В одном из этих исследований [47] были выявлены четыре группы индивидов. Первая группа включает в себя индивидов, которые «экспериментировали» с само- повреждениями и потому только пробовали их в некото­рых случаях, имели наименьшее количество актов прояв­ления НССП, по сравнению с остальными группами. Эта группа также имеет наименьшее количество клинически значимых симптомов. Вторая группа показывает более ранний возраст начала проявлений НССП и более ча­стые проявления НССП, по сравнению с первой группой. Индивиды в этой группе также чаще имеют проявления в виде кусания, ущемления, ударов/самоизбиения в каче­стве используемых методов самоповреждения. Третья и четвертая группы характеризуются наиболее значитель­ными проявлениями психиатрических симптомов.

Третья группа, которая характеризуется наличием тревоги, имеет проявления в виде различных методов са- моповреждений, таких как сильные удары/ушибы, поре­зы, кусание, выдергивание волос, ущемление и расцарапывание. Индивиды в этой группе характеризуются как внутриличностными, так и межличностными причина­ми поведения. В противоположность этому, индивиды из четвертой группы использовали преимущественно поре­зы для самоповреждения и делали это наедине, что гово­рит о преобладании внутриличностных причин НССП. Эти индивиды также отличались меньшей импульсивно­стью по сравнению с другими; следовательно, они могли совершать более продуманные и взвешенные действия при самоповреждении.

В другом исследовании [49] было выделено три груп­пы. Первая группа состояла преимущественно из жен­щин, которые предпочитали использовать один метод самоповреждения. Индивиды из этой группы также со­общали о том, что их самоповреждения были умеренны по частоте (менее 11 эпизодов), и нанесенные поврежде­ния, в основном, наносили только поверхностный ущерб тканям. Вторая группа состоит преимущественно из мужчин, которые использовали от двух до трех спосо­бов ударов/самоизбиения. Эти повреждения наносили легкий ущерб тканям. Частота проявлений НССП в этой второй группе также была ниже по сравнению с первой (т.е. от 2 до 10 эпизодов).

Наконец, третья группа, также, как и первая, состо­яла преимущественно из женщин и представлена более серьезной группой индивидов, которые самоповреждаются. В частности, индивиды из этой группы использова­ли более трех различных методов самоповреждения. Эта группа, в сравнении с остальными двумя, также характе­ризуется более частыми проявлениями НССП и показы­вает более тяжелую степень повреждений при нанесении ущерба тканям. Эта третья группа также отличается бо­лее частыми случаями проявлений расстройств пищево­го поведения, суицидального поведения, пережитого в прошлом плохого обращения, и получения фармаколо­гической и психологической помощи в связи с психиче­скими проблемами.

На основании этих выводов становится очевидно, что индивиды, которые имеют проявления НССП пред­ставляют собой неоднородную группу; также ясно, что НССП не связано с каким-то определенным диагнозом (например, с пограничным расстройством личности).

Заключение

Таким образом, подгруппы индивидов, которые самоповреждаются, могут существовать и быть идентифици­рованы в соответствии с ключевыми особенностями их поведения. Различные группы индивидов, которые самоповреждаются, могут заслуживать отдельных подходов в оценке и лечении. Для будущих исследований важно дальнейшее изучение этих (и, возможно, других) групп, выделяемых по различным критериям проявлений НССП, его функциям, а также сопутствующим клиниче­ским осложнениям и психосоциальной истории.

Различные вопросы заслуживают рассмотрения в исследованиях НССП в различных группах. Во-первых, отсутствие согласованности используемых терминов мо­жет затуманивать оценку НССП в различных группах; как отмечалось выше, многие исследования не разграни­чивают мысли и поведение, связанные с несуицидальны­ми самоповреждениями с мыслями и поведением, пред­полагающими суицидальные самоповреждения.

Во-вторых, культурный контекст гарантирует рас­хождения относительно понимания НССП, так как в определении НССП содержится указание на то, что под него попадают самоповреждения, которые не приняты в обществе или культуре.

В целом, в данной области необходимо проведение дальнейших исследований для определения, каким об­разом различаются показатели по поведению и различ­ным характеристикам (таким, как методы и тяжесть) несуицидальных самоповреждений среди индивидов. Отдельно стоит отметить, что подобные показатели, представленные лишь небольшим числом исследований для западных стран, совершенно отсутствуют для населе­ния Российской Федерации ввиду общей неизученности феномена на территории страны.